REGRAS DE INSCRIÇÃO DO PLANO
1. DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS
É necessário anexar cópia dos seguintes documentos:
Para titular:
- Comprovante de Residência;
- Carteira de Identidade;
- CPF;
- Declaração de Saúde.
Para dependentes:
- Cônjuge: Certidão de Casamento, Carteira de Identidade e CPF;
- Companheiro: Escritura Pública Declaratória de Convivência emitida pelo Cartório, Carteira de Identidade e CPF.
- Filho ou enteado menor de 21 anos: Certidão de Nascimento ou Carteira de Identidade e CPF (obrigatório a partir de 0 ano de idade);
- Filho ou enteado inválido menor de 21 anos: Certidão de Nascimento ou Carteira de Identidade, CPF e Laudos Médicos expedido por dois especialistas;
- Filho ou Enteado, entre 21 e menor de 24 anos (estudante): Certidão de Nascimento ou Carteira de Identidade, CPF, Declaração de Matrícula em uma instituição reconhecida pelo MEC;
- Menor sob guarda e responsabilidade ou tutelado: Certidão de Nascimento ou Carteira de Identidade, CPF e Termo de Guarda/Tutela concedido por decisão judicial;
- Declaração de Nascido Vivo;
- Declaração de Saúde.
2. REGRAS PARA INSCRIÇÃO
Declaro: As informações prestadas são verdadeiras e completas, ciente da responsabilidade civil e criminal assumidas. Estou ciente de que a cobertura assistencial oferecida pelo PAM encontra-se em conformidade com os procedimentos constantes no Rol de Procedimentos e eventos em saúde elaborado e autorizado periodicamente pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. Cumprirei o período de carência estabelecido no Regulamento Casembrapa, à exceção dos casos de isenção previstos, conforme se segue:
3.1 Os seguintes prazos de carências deverão ser observados, contados da data de inclusão:
- I - Casos de urgência e emergência – 24 (vinte e quatro) horas corridas;
- II - Consultas – 60 (sessenta) dias corridos;
- III - Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional – 300 (trezentos) dias corridos;
- IV - Demais situações – 180 (cento e oitenta) dias corridos.
3.2 Durante o período de cumprimento dos prazos de carência toda e qualquer utilização fora dos prazos estabelecidos será caracterizada como uso indevido e a cobrança será de 100% do valor do procedimento.
3. DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO E AUTORIZAÇÃO
Declaro:
- a) Que, ao preencher e assinar a presente Ficha de Inscrição no Plano de Assistência Médica, tomei conhecimento do Regulamento do Plano de Assistência Médica, disponível no SGP e/ou no site: www.casembrapa.org.br, cujas cláusulas, condições, termos e expressões foram por mim integralmente lidos, compreendidos e aceitos, sem nenhuma restrição quanto ao seu conteúdo.
- b) Que as informações prestadas são verdadeiras e completas, ciente da responsabilidade civil e criminal assumidas, inclusive quanto a possíveis sanções que a CASEMBRAPA possa vir a suportar decorrente da ação fiscalizadora da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ou outro órgão regulador.
- c) Que estou ciente de que a cobertura assistencial oferecida pelo Plano de Assistência Médica encontra-se em conformidade com os procedimentos descritos no Rol da ANS.
- d) Que concordo em contribuir com os valores estipulados pela CASEMBRAPA para manutenção como associado.
Art. 1º - Contribuições:
- a) Contribuição mensal do associado ativo: 6,86% do salário-base / grupo familiar;
- b) Contribuição mensal da Patrocinadora para associados ativos e dependentes: R$ 476,41 per capita;
- c) Contribuição mensal do associado assistido: 6,86% do salário-base / grupo familiar + parcela da patrocinadora per capita.
Coparticipações:
- a) Consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais: 30% do custo final, limitado a R$ 450,00;
- b) Internação (exceto psiquiátrica): R$ 272,50 por internação;
- c) Hospital-dia: R$ 272,50, limitado a 30% do custo final;
- d) Internação psiquiátrica: 30% dos custos, quando ultrapassados 30 dias de internação em 12 meses.
§1º - A coparticipação de 30% será devida em qualquer serviço enquadrado na segmentação ambulatorial do Rol da ANS. §2º - Não haverá cobrança de coparticipação em quimioterapia, radioterapia, diálise e hemodiálise. §3º - O desconto mensal da coparticipação não poderá exceder 20% do salário-base, ficando saldo para meses seguintes. §4º - Para ex-empregados, será considerado o salário-base da época do desligamento, atualizado anualmente.
Art. 2º - Anualmente será realizada avaliação atuarial do Plano, podendo indicar necessidade de revisão de custeio, inclusive reajustes técnicos atuariais.
Declaro ainda:
- e) Que os dependentes listados não poderão relacionar dependentes de grau 3 a 11 caso sejam casados, mantenham companheiro(a), emprego ou estabelecimento próprio;
- f) Que autorizo o tratamento e compartilhamento de meus dados para manutenção do plano e atendimento médico;
- g) Que qualquer solicitação de alteração, exclusão ou inclusão de dados deverá ser formalizada por escrito;
- h) Meu consentimento explícito para tratamento dos dados de dependentes menores, conforme legislação.
AUTORIZO: O desconto, quando for o caso, em folha SIGEPE ou boleto, das contribuições, coparticipações e demais débitos de minha responsabilidade, inclusive de meus dependentes, em favor da CASEMBRAPA, de acordo com o Estatuto e Regulamento do Plano de Assistência Médica.
