Formulário de Inscrição

REGRAS DE INSCRIÇÃO DO PLANO

1. DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS

É necessário anexar cópia dos seguintes documentos:

Para titular:

• Comprovante de Residência;
• Carteira de Identidade;
• CPF;
• Declaração de Saúde.

Para dependentes:

• Cônjuge: Certidão de Casamento, Carteira de Identidade e CPF;
• Companheiro: Escritura Pública Declaratória de Convivência emitida pelo Cartório, Carteira de Identidade e CPF.
• Filho ou enteado menor de 21 anos: Certidão de Nascimento ou Carteira de Identidade e CPF (obrigatório a partir de 0 ano de idade);
• Filho ou enteado inválido menor de 21 anos: Certidão de Nascimento ou Carteira de Identidade, CPF e Laudos Médicos expedido por dois especialistas;
• Filho ou Enteado, entre 21 e menor de 24 anos (estudante): Certidão de Nascimento ou Carteira de Identidade, CPF, Declaração de Matrícula em uma instituição reconhecida pelo MEC;
• Menor sob guarda e responsabilidade ou tutelado: Certidão de Nascimento ou Carteira de Identidade, CPF e Termo de Guarda/Tutela concedido por decisão judicial;
• Declaração de Nascido Vivo;
• Declaração de Saúde.

2. REGRAS PARA INSCRIÇÃO

Declaro: As informações prestadas são verdadeiras e completas, ciente da responsabilidade civil e criminal assumidas. Estou ciente de que a cobertura assistencial oferecida pelo PAM encontra-se em conformidade com os procedimentos constantes no Rol de Procedimentos e eventos em saúde elaborado e autorizado periodicamente pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. Cumprirei o período de carência estabelecido no Regulamento Casembrapa, à exceção dos casos de isenção previstos, conforme se segue:

3.1 Os seguintes prazos de carências deverão ser observados, contados da data de inclusão:

• I - Casos de urgência e emergência – 24 (vinte e quatro) horas corridas;
• II - Consultas – 60 (sessenta) dias corridos;
• III - Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional – 300 (trezentos) dias corridos;
• IV - Demais situações – 180 (cento e oitenta) dias corridos.

3.2 Durante o período de cumprimento dos prazos de carência toda e qualquer utilização fora dos prazos estabelecidos será caracterizada como uso indevido e a cobrança será de 100% do valor do procedimento.

3. DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO E AUTORIZAÇÃO

Declaro:

• a) Que, ao preencher e assinar a presente Ficha de Inscrição no Plano de Assistência Médica, tomei conhecimento do Regulamento do Plano de Assistência Médica, disponível no SGP e/ou no site: www.casembrapa.org.br, cujas cláusulas, condições, termos e expressões foram por mim integralmente lidos, compreendidos e aceitos, sem nenhuma restrição quanto ao seu conteúdo.
• b) Que as informações prestadas são verdadeiras e completas, ciente da responsabilidade civil e criminal assumidas, inclusive quanto a possíveis sanções que a CASEMBRAPA possa vir a suportar decorrente da ação fiscalizadora da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ou outro órgão regulador.
• c) Que estou ciente de que a cobertura assistencial oferecida pelo Plano de Assistência Médica encontra-se em conformidade com os procedimentos descritos no Rol da ANS.
• d) Que concordo em contribuir com os valores estipulados pela CASEMBRAPA para manutenção como associado.

Art. 1º - Contribuições:

• a) Contribuição mensal do associado ativo: 6,86% do salário-base / grupo familiar;
• b) Contribuição mensal da Patrocinadora para associados ativos e dependentes: R$ 476,41 per capita;
• c) Contribuição mensal do associado assistido: 6,86% do salário-base / grupo familiar + parcela da patrocinadora per capita.

Coparticipações:

• a) Consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais: 30% do custo final, limitado a R$ 450,00;
• b) Internação (exceto psiquiátrica): R$ 272,50 por internação;
• c) Hospital-dia: R$ 272,50, limitado a 30% do custo final;
• d) Internação psiquiátrica: 30% dos custos, quando ultrapassados 30 dias de internação em 12 meses.

§1º - A coparticipação de 30% será devida em qualquer serviço enquadrado na segmentação ambulatorial do Rol da ANS. §2º - Não haverá cobrança de coparticipação em quimioterapia, radioterapia, diálise e hemodiálise. §3º - O desconto mensal da coparticipação não poderá exceder 20% do salário-base, ficando saldo para meses seguintes. §4º - Para ex-empregados, será considerado o salário-base da época do desligamento, atualizado anualmente.

Art. 2º - Anualmente será realizada avaliação atuarial do Plano, podendo indicar necessidade de revisão de custeio, inclusive reajustes técnicos atuariais.

Declaro ainda:

• e) Que os dependentes listados não poderão relacionar dependentes de grau 3 a 11 caso sejam casados, mantenham companheiro(a), emprego ou estabelecimento próprio;
• f) Que autorizo o tratamento e compartilhamento de meus dados para manutenção do plano e atendimento médico;
• g) Que qualquer solicitação de alteração, exclusão ou inclusão de dados deverá ser formalizada por escrito;
• h) Meu consentimento explícito para tratamento dos dados de dependentes menores, conforme legislação.

AUTORIZO: O desconto, quando for o caso, em folha SIGEPE ou boleto, das contribuições, coparticipações e demais débitos de minha responsabilidade, inclusive de meus dependentes, em favor da CASEMBRAPA, de acordo com o Estatuto e Regulamento do Plano de Assistência Médica.